2026 ——
病历造假拒赔解约:一例保险欺诈案例的风险警示——泰康人寿青岛分公司以案说险
2020年1月,王先生购买了一份医疗保险。2021年10月被保险人因双眼模糊前往医院就诊检查,被诊断为2型糖尿病性视网膜病变,并多次住院。后续被保险人提供资
2020年1月,王先生购买了一份医疗保险。2021年10月被保险人因双眼模糊前往医院就诊检查,被诊断为2型糖尿病性视网膜病变,并多次住院。后续被保险人提供资料申请理赔,保险公司审核发现,针对被保险人病历记载投保前糖尿病史既往史,均刻意造假隐瞒,提供伪造病历。鉴于其恶劣行为并且投保前存在糖尿病史未告知,保险公司做出拒赔解约的审核结论。
住院病历是理赔审核的重要资料,对于被保险人病情及记录信息进行真实性审核。此案例中被保险人因慢性病且短期内出险,从医学角度,糖尿病史一般数年以上方会引起视网膜病变,被保险人存在投保前疾病未告知的可能性大。同时,在病历审核时,发现病历造假,属于行业坚决打击的保险欺诈行为。
保险公司依规做出理赔拒赔并解除保险合同的理赔结论。鉴于客户已经出险的事实,同时并未造成重大严重后果,保险公司保留通过司法途径解决欺诈行为权利。
上述案例深刻揭示了保险合同的一项核心原则--最大诚信原则。此原则对合同双方权利和义务进行约定,要求保险公司如实履行保险责任的义务 ,同时也要求被保险人履行如实告知的义务,双方均需要遵守。如果在投保前已患有某种疾病,却故意不如实告知,保险公司有权依据法律规定行使合同解除权,且对解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。
以诚相待,方得始终--如实告知,不仅是对保险公司的尊重,更是对自己未来风险保障的真正负责。
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